Turek, dnia ………………….	

……………………………………..
 		(imię i nazwisko)

……………………………………..
 	  (adres zamieszkania)

……………………………………..	
     (nr telefonu)
Powiatowy Urząd Pracy
w Turku

WNIOSEK
o zawarcie umowy o zwrot kosztów przejazdu

Na podstawie art. 206 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia zwracam się z prośbą o dokonanie przez okres
od dnia …………………………….. do dnia ………………………………….. zwrotu 
poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu i powrotu z miejsca zamieszkania tj. ………………………………………………………………………………………………………………… do:
□	miejsca zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej, tj. ……………………………...
……………………………………………………………………………………..………………….
                                                              (nazwa i adres pracodawcy lub innego podmiotu)
lub udziału w formie pomocy:
□	miejsca odbywania stażu, tj. …………………………………………………………………………
	…………………………………………………………………………………………………….….
			                                 (nazwa i adres Organizatora stażu)
□	miejsca odbywania szkolenie, tj. …………………………………………………………………….
	………………………………………………………………………………………………..………
                                                             (adres miejsca odbywania szkolenia)
□	pracodawcy, który zgłosił ofertę pracy (jeśli siedziba tego pracodawcy znajduje się poza miejscem zamieszkania osoby  bezrobotnej), tj. ……………………………………………………………….
	…………………………………………………………………………………………………….….
                                                                (nazwa i adres pracodawcy)
□	miejsca przeprowadzenia badania lekarskiego lub psychologicznego, tj. …………………………. .…..………………………………………………………………………………..………………… 
                                                                     (adres miejsca przeprowadzenia badania lekarskiego lub psychologicznego)
□	miejsca udziału w innej formie pomocy (należy wpisać jakiej)…………………………………….. .…………………………………………………………………………..…………………………..
                                                      (nazwa i adres pracodawcy lub innego podmiotu)

OŚWIADCZAM ŻE:
1.	Podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub udziału w formie pomocy nastąpiły na podstawie :
•	Skierowania lub informacji z PUP w Turku,
•	Umowy ze Starostą Tureckim (Powiatowym Urzędem Pracy w Turku),
•	Skierowania agencji zatrudnienia w przypadku określonym w art. 197 ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia.
2.	Uzyskiwane wynagrodzenie lub inny przychód nie przekracza 200% minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie.

3.	Ponoszę koszty przejazdu1:
•	środkiem transportu zbiorowego, w kwocie:
jednorazowo / miesięcznie1 ………………………..………… zł. 
•	samochodem osobowym, w kwocie: 
jednorazowo / miesięcznie1…………………………..……… zł. 
•	motocyklem, w kwocie: 
jednorazowo / miesięcznie1……………………………….… zł.
•	motorowerem, w kwocie:
jednorazowo/miesięcznie1………………………………..…. zł.
4.	Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania tutejszego urzędu pracy o wszelkich zmianach danych zawartych we wniosku.
5.	Zobowiązuję się do zwrotu kosztów przejazdu, w przypadku nie ukończenia szkolenia lub stażu z własnej winy, z wyjątkiem przypadku, gdy przyczyną nieukończenia szkolenia lub stażu jest podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej trwającej co najmniej miesiąc.
6.	Zostałem pouczony o treści art. 286 § 1 Kodeksu Karnego, w myśl którego kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Mam świadomość, że podanie nieprawdziwych informacji, zatajenie istotnych informacji, czy też złożenie fałszywego oświadczenia może być traktowane jako wprowadzenie w błąd pracowników Urzędu w rozumieniu powyższego przepisu.

………………………………………………………
                                                                                                                                                (podpis Wnioskodawcy)